EFECTOS DEL REPOSO SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Introduccion

El mundo de ahora; donde la primera causa de muerte siguen siendo las enfermedades cardiovasculares; la detección y control de los factores de riesgo es, por el momento, la única manera de disminuir su incidencia. La apreciación del riesgo cardiovascular es la manera más adecuada de discriminar entre personas que requieren medidas intensivas en el control de sus factores de riesgo y quienes, por su muy bajo riesgo, no las necesitan. Cada población debería conocer su riesgo cardiovascular que no es más que: 

La probabilidad que tiene un individuo de contraer una enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años, basado en el número de factores de riesgo presentes en el mismo individuo (riesgo cualitativo) o teniendo en cuenta la magnitud de cada uno de ellos (riesgo cuantitativo)5 y que al contraer esta enfermedad puede sufrir un evento fatal o no. 

Existen diferentes formas de estratificar el riesgo, por ej. en tablas, como las de Framinghan, luego surgieron otras para diferentes regiones.

A pesar del avance que se ha alcanzado en los últimos tiempos sobre estas enfermedadesy particularmente lo que es el Riesgo Cardiovascular Global (RCG) (también llamado Riesgo Cardiovascular Total),y no sería inadecuado el término de Riesgo Panvascular, ya que no escapa a su acción deletérea ningún grupo vascular del cuerpo, como son la retina, riñón, arterial periférica, entre otros, la epidemia sigue avanzando y se encuentra en un estado de estancamiento de resolución, según la opinión de algunos estudiosos Queda mucho por hacer en este tema y les corresponde a los profesionales de la salud llevar la ofensiva para poder ganar el propósito de aumentar la calidad de vida de la población cubana. Nos hemos propuesto caracterizar el grado de conocimiento, que tienen los médicos y los licenciados en enfermería del Sistema Nacional de Salud, principalmente, acerca de lo que es el Riesgo Cardiovascular Global. 

Breve reseña histórica

En la antigua Grecia se aconsejaba el ejercicio físico para todas las enfermedades en general y en las cardiopatías en particular. Así lo describe Asclepíades de Prusa en el siglo I antes de nuestra era. Heberden, en el siglo XVIII, fue el primero en describir la angina de pecho y también puede considerarse el primero en describir la mejoría de un paciente con angina de pecho mediante el ejercicio (un leñador de la campiña inglesa, cuyo esta- do mejoró  serrando madera durante media hora diaria) .No obstante, a finales del siglo XIX y principios del XX, cambió totalmente esta filosofía, existiendo una tendencia general a tratar las enfermedades con reposo. En este cambio de comportamiento influyeron los estudios de Mallory y colabora- dores (respecto al caso de la cardiopatía coronaria) quienes demostraron el tiempo necesario para que, tras un infarto del miocardio agudo (IMA), el tejido necrótico se trasformase en cicatriz consolidada; pero sobre todo influyó los aportes de Jetter y White, referidos a la gran mortalidad por ruptura cardiaca encontrada en pacientes con IMA inter- nados en instituciones mentales, atribuida a que no guardaban el entonces imprescindible reposo prolongado. Durante la primera mitad del siglo pasado se tendía a que estos pacientes hicieran reposo en cama durante seis a ocho semanas y reposo en sillón durante otros seis meses, no pudiendo subir escaleras durante un año como mínimo y siendo excepcional la vuelta al trabajo de los mismos, terminando casi todos en invalidez de mayor o menor grado. Sin embargo, ya en 1944, Dock describe las se- cuelas nocivas que se derivan del reposo prolongado en cama y en 1952 Levine y Lown recomiendan lo que se llamó tratamiento en sillón de los casos de trombosis coronaria aguda, en contraposición al reposo absoluto en cama usual de dicha época. No es hasta los años 50 que se inicia un cambio radical respecto a esa conducta y se comienza a reducir el período de reposo que se acompaña, además, de un tiempo de estancia en el hospital también progresivamente reducido. A partir de la década del 60, la Organización Mundial de la Salud, recomienda la ejecución de los programas de actividad física para pacientes cardiópatas englobados en los programas de rehabilitación cardiaca. De este modo, se asienta definitivamente esta práctica en los países europeos, Estados Unidos y Canadá, no así en los países hispano-parlantes, donde esta práctica se queda rezagada y son tardíos los primeros trabajos publicados sobre el tema.

Modificaciones fisiológicas y fisiopatológicas generales y cardiovasculares producidas por el reposo

En la actualidad, está fuera de toda duda la conveniencia de que los pacientes cardiópatas realicen ejercicios físicos siempre que estos se ejecuten de modo controlado y atendiendo a las posibilidades individuales reales de cada cual. Las secuelas nocivas del reposo prolongado en cama fueron referidas por Dock en 1944. Entre estas, cita la descalcificación ósea, la atrofia muscular, mareos, e incluso lipotimias, al intentar el inicio de alguna ligera actividad después de períodos prolongados de reposo . Las anomalías causadas por el reposo prolonga- do fueron estudiadas posteriormente por Deitrick y colaboradores en sujetos normales, y por Fareeduddin y Albelman, en pacientes con infarto del miocardio, quienes profundizan más en la fisiología y la fisiopatología de las modificaciones antes mencionadas. Los datos recogidos en estos trabajos fueron posteriormente publicados en un artículo editorial de la revista The Lancet, en abril de 1969 y puede considerarse, junto a los informes de la OMS emitidos en esa etapa, como el punto de partida de la filosofía moderna del trata- miento de la cardiopatía coronaria y de todo tipo de cardiopatías . Deitrick y colaboradores destacan, que el reposo prolongado en cama afecta los mecanismos que mantienen la homeostasis circulatoria al pasar a la posición erecta, sugiriéndose que las causas fundamentales de la tendencia incrementada hacia el mareo están dadas por la insuficiencia del retorno venoso y, consecuentemente, por el insuficiente llenado diastólico ventricular y la disminución del tono muscular, lo cual concuerda también con los aportes de Levine y Lown. También especifica que “las consecuencias sintomáticas de la hipotensión postural (debilidad, falta de estabilidad y tendencia al mareo en posición ortostática) no son específicas de una en- fermedad particular y son experimentadas por muchos pacientes, así como por individuos sanos después de cortos períodos de reposo en cama”, encontrándose que semejantes síntomas acompañan comúnmente a la movilización pre- coz después de un IMA. Se demuestra por otra parte, que los ejercicios precoces de flexión de los tobillos y de la punta del pie durante la enfermedad aguda, podían ayudar a prevenir el éxtasis venoso y el riesgo de trombosis y embolias pulmonares, al mismo tiempo que se mantiene el tono muscular. En la década de los 60, Saltin y colaboradores,  estudian las modificaciones fisiológicas cardiovasculares producidas por el reposo y destacan la disminución del consumo máximo de oxígeno (VO2Max), el volumen sistólico y el volumen cardiaco, así como el aumento de la frecuencia cardiaca (FC), que se observaba tanto en el reposo como al esfuerzo.  Por otra parte, Chapman y colaboradores des- tacan los efectos que produjeron 20 días de re- poso en cama en un grupo de hombres jóvenes sanos, en los que diagnostican una disminución de la masa magra corporal, del agua total del organismo, de la masa eritrocitaria, del volumen plasmático y del volumen de líquido intracelular, así como una disminución media de la captación de oxígeno en un 28%. Encuentran, asimismo, que para recobrar los niveles previos al reposo, se necesitaban 55 días de entrenamiento físico intensivo. En consonancia con los hallazgos de Saltin y colaboradores, Kottke notifica, en un grupo de sujetos sometidos a reposo en cama por 21 días, que la FC aumenta medio latido por día a la vez que detecta un balance negativo de nitrógeno de 1 a 3,5 mg por día.  De acuerdo a nuestra experiencia en la aplicación de programas de acondicionamiento físico como parte de la rehabilitación de pacientes que han sufrido IMA, se ha constatado que el reposo prolongado influye negativamente en los pro- gramas de rehabilitación ya que los pacientes disminuyen notablemente su capacidad física de trabajo, trayendo como resultado la necesidad de un largo periodo de acondicionamiento para poder alcanzar los objetivos propuestos, todo ello sin contar los cuidados que se requieren en la aplicación de las cargas físicas, por ser dichos pacientes más vulnerables a las lesiones musculo esqueléticas inducidas por el ejercicio, que otros pacientes que no han requerido inmovilizaciones prolongadas. Las consecuencias de los efectos del reposo durante periodos variables de tiempo en diversos grupos de sujetos sanos y enfermos, fueron confirmadas en los años setenta a través de las investigaciones realizadas con el grupo de astronautas que integraron las tripulaciones del proyecto Apolo y del Skylab. Además de las modificaciones atribuibles directamente a la ingravidez, se observó en estos sujetos, que se producía una disminución del agua corporal total, del líquido intracelular, del volumen plasmático, de la masa eritrocitaria, y del potasio, este último elemento, de particular importancia para los cardiópatas. También se comprueba, que la realización regular de ejercicio durante la estancia en el espacio minimizaban estos cambios. Paralelo a las favorables opiniones expuestas antes, no faltaron los informes contrarios. Así lo demuestran estudios publicados en la revista  British Heart Journal de 1971 y 1974. Este último trabajo, consiste en un estudio randomizado de 189 pacientes con IMA algunos de los cuales hicieron ejercicio físico y otros no, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. No obstante, en la actualidad, las opiniones contrarias se consideran obsoletas .

Reposo físico y factores de riesgo coronario Resultados de diversos trabajos muestran, que los individuos que realizan con regularidad ejercicio no competitivo, tienen un menor riesgo de padecer enfermedad coronaria. Estudios experimentales realizados con animales muestran, que existe una incidencia menor de coronariopatías en grupos de cerdos y de monos que han sido sometidos a ejercicio regular. Morris, entre 1953 y 1973, estudia a 16 800 funcionarios británicos, encontrando una diferencia de un 50% menos de coronariopatías entre los que decían realizar ejercicio vigoroso frente a los que no lo hacían.  De modo similar, Panffenberger encuentra en alumnos de Harvard del sexo masculino, que la incidencia de las primeras crisis cardiacas estaba en relación inversa con la energía gastada en sus actividades deportivas. Otro estudio realizado por el mismo investigador, y en el que determina la incidencia de cardiopatía coronaria en un grupo de oficinista y en un grupo de trabajadores portuarios, notifica una tasa de la enfermedad dos veces superior en los oficinistas quienes requerían de menor esfuerzo físico para realizar su trabajo. Concuerdan con los resultados anteriores, los trabajos realizados por el Health Insurance Plan of Greater New Cork con 55 000 varones, en los que la mortalidad del primer infarto fue del 49% entre los menos activos, del 25% entre los moderadamente activos y del 17% entre los más activos. De igual modo, el estudio de Framinghan encuentra una mortalidad por enfermedad coronaria cinco veces mayor entre los individuos sedentarios que entre los más activos, y los de Brenner sobre los kibbutzin israelíes, en el que notifica un incremento de fallecimientos de ori- gen coronario y de infartos dos veces superior entre los sujetos sedentarios en relación con los mas activos.

La inactividad física en relación con la tensión arterial

Desde hace algún tiempo se conoce, que los in- dividuos que realizan ejercicio mejoran su tensión arterial (TA), siendo además en estos menor la respuesta de la TA al ejercicio, lo cual resulta beneficioso para los hipertensos. Ekblom y Hermansen observan, que un grupo de atletas alcanza durante el esfuerzo, un gas- to cardiaco mucho mayor, con TA sistólica media bastante menor que el alcanzado por un grupo de mujeres sedentarias .Boyer y Kash informan a su vez, una disminución media de la TA sistólica de 13,5 mm de Hg y de la TA diastólica de 11,9 mm de Hg, en un grupo de 617 varones que realizan ejercicio regular durante siete años. La significación de estos datos es tal, que lo habitual es que en este periodo de tiempo aumente la TA con la edad. Estos resultados coinciden en parte con los observados más tarde por Hellerstein y Hornstein quienes informan un descenso neto de 8 mm de Hg en la TA sistólica y de 2 mm de Hg en la diastólica en otro grupo de 618 varones sometidos a un programa de ejercicio durante siete años. En un estudio realizado en Cuba por Pérez y colaboradores, con una serie de 65 pacientes portadores de hipertensión ligera y moderada, a los que se les aplicó un programa de ejercicios aeróbicos tres veces por semana durante seis meses, se logran reducciones de la TA sistólica de 13 mm de Hg y de 8 mm de Hg en la tensión arterial diastólica. En este sentido, los estudios experimentales de Buuch muestran, que la hipertensión inducida en ratas mediante una dieta muy rica en sal, puede prevenirse nadando una hora diaria, durante cinco días por semana. De todo lo anteriormente expuesto, se puede deducir que los individuos inactivos físicamente controlan peor la TA, lo cual es válido tanto para sujetos no hipertensos como hipertensos y para pacientes coronarios en los que, como se conoce, la hipertensión arterial es un factor de riesgo.

El reposo físico. La coagulación y viscosidad de la sangre

 En los años sesenta, Egeberg expone que el ejercicio aumenta la tendencia a la coagulación de la sangre. Más tarde, Ikkala y colaboradores, muestran que el ejercicio acorta los tiempos de coagulación y de sangría.  Podría deducirse que esto sería perjudicial para la enfermedad coronaria; no obstante, se comprueba que también se asocia con un aumento de la fibrinólisis circulante, la que aumenta hasta siete veces después de los 10 minutos de ejercicio intenso y de 30 minutos de ejercicio moderado. De ello se deduce, que la disminución de la actividad fibrinolítica altera la tendencia a la formación de placas de ateroma, ya que en la composición de las mismas entra la fibrina siendo este otro aspecto que justifica la proscripción del reposo prolongado en la cardiopatía isquémica A partir de los años setenta, resultados de algunos trabajos muestran que la viscosidad y la fluidez de la sangre, juegan un papel considerable en la isquemia miocárdica cuando la reserva vasomotriz está limitada. Se comprueba también, que la viscosidad sanguínea está alterada en presencia de prácticamente todos los factores de riesgo coronaria. En relación con la viscosidad sanguínea, se destacan los estudios realizados por Ernst y colaboradores. En el primero de ellos se comparan 14 atletas profesionales con 12 controles sedentarios, observándose una viscosidad sanguínea sustancialmente más baja en los atletas. En el segundo trabajo se notifica una correlación di- recta entre la carga máxima alcanzada en las pruebas de esfuerzo y las variables indicativas de la fluidez de la sangre. En el tercero, se somete a 12 sujetos inicialmente sedentarios a un entrenamiento físico durante tres meses y se encuentra una mejoría progresiva de la viscosidad sanguínea. Por último, sometiendo a un grupo de 18 pacientes con claudicación intermitente a un entrenamiento físico durante dos meses, estos investigadores observan, una mejoría de la viscosidad sanguínea básicamente patológica, concluyendo que la mejoría inducida por el ejercicio físico regular es mayor, si la viscosidad de la sangre está básicamente alterada, como habitualmente ocurre en este tipo de pacientes y en otros pacientes cardiovasculares coronarios o con accidente vásculo cerebral.

CONCLUSIONES

 El reposo o sedentarismo produce efectos nocivos sobre la fisiología general y cardiovascular del organismo. Este, además de ser un factor de riesgo coronario por sí mismo, condiciona la presencia de otros factores de riesgo, y por tanto, atenta contra la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica.